Infiltrazioni:
Acido ialuronico e cortisone
Che sia arrivato il momento di ritenere queste terapie appartenenti al passato?
Per rispondere partiamo da una rassegna della letteratura pubblicata su Nature Reviews Rheumatology nel 2019 (1):
"Per la maggior parte del 21° secolo, l’acido ialuronico e i glucocorticoidi (o semplicemente cortisone) sono stati i trattamenti standard per la gestione dell'artrosi del ginocchio in pazienti che non rispondono alla terapia non farmacologica, ai farmaci antinfiammatori (FANS) o agli analgesici.
"Per la maggior parte del 21° secolo, l’acido ialuronico e i glucocorticoidi (o semplicemente cortisone) sono stati i trattamenti standard per la gestione dell'artrosi del ginocchio in pazienti che non rispondono alla terapia non farmacologica, ai farmaci antinfiammatori (FANS) o agli analgesici.
Sebbene l’acido ialuronico e il cortisone possano fornire benefici clinicamente significativi a un numero apprezzabile di pazienti, le prove che stanno emergendo indicano che l'apparente efficacia di questi trattamenti è in gran parte il risultato di altri fattori, tra cui l'effetto placebo.
Quando si considerano le prove a favore o contro una terapia intra-articolare, è importante capire che le iniezioni intra-articolari hanno un forte effetto placebo". Infatti secondo gli autori:
Quando si considerano le prove a favore o contro una terapia intra-articolare, è importante capire che le iniezioni intra-articolari hanno un forte effetto placebo". Infatti secondo gli autori:
"Il costo e l'efficacia poco chiara dell'acido ialuronico e del cortisone hanno sollevato preoccupazioni sul loro ampio uso per il dolore al ginocchio correlato all’artrosi”.
Addirittura un'altro studio (2) ha osservato che l'effetto placebo di un farmaco di controllo (ovvero un farmaco senza principio attivo, solitamente usato negli studi per valutare l'efficacia di un altro farmaco) è maggiore se questo viene somministrato attraverso un'infiltrazioni intra-articolare, rispetto per esempio ad un'assunzione orale.
E che dire di altre iniezioni, come le cosiddette terapie con cellule staminali e le terapie con cellule intra-articolari (come PRP plasma ricco di piastrine)?
Secondo gli autori della rassegna (1): “Sebbene la prospettiva di nuovi trattamenti non chirurgici per l'artrosi del ginocchio possa causare eccitazione sia nei clinici sia nei loro pazienti, i benefici dei nuovi trattamenti devono essere attentamente valutati rispetto al loro costo e ai potenziali rischi. Va ricordato che esiste una forte risposta placebo agli agenti somministrati tramite iniezione intra-articolare e che i nuovi trattamenti intra-articolari potrebbero non essere appropriati per ogni paziente".
Inoltre, gli autori di un nuovo studio uscito su Radiology affermano:
Secondo gli autori della rassegna (1): “Sebbene la prospettiva di nuovi trattamenti non chirurgici per l'artrosi del ginocchio possa causare eccitazione sia nei clinici sia nei loro pazienti, i benefici dei nuovi trattamenti devono essere attentamente valutati rispetto al loro costo e ai potenziali rischi. Va ricordato che esiste una forte risposta placebo agli agenti somministrati tramite iniezione intra-articolare e che i nuovi trattamenti intra-articolari potrebbero non essere appropriati per ogni paziente".
Inoltre, gli autori di un nuovo studio uscito su Radiology affermano:
"Gli eventi avversi alle articolazioni dopo l'iniezione di corticosteroidi intra-articolari, tra cui la progressione dell'osteoartrosi accelerata, la frattura da insufficienza subcondrale, le complicanze dell'osteonecrosi e la rapida distruzione articolare con perdita ossea, stanno diventando sempre più riconosciuti dai medici, inclusi i radiologi, che possono prendere in considerazione l'aggiunta di questi rischi al consenso del paziente".
Data la popolarità delle infiltrazioni di cortisone, e vista la maggiore consapevolezza clinica sul loro effetto condro-tossico (tossico per la cartilagine articolare), i pazienti dovrebbero essere informati sulla possibilità di queste complicanze.
Un altro documento recente ha osservato che nonostante le linee guida per la pratica clinica scoraggino l'utilizzo delle infiltrazioni di acido ialuronico e di cortisone, queste procedure sono ancora largamente impiegate. Pertanto conclude:
Un altro documento recente ha osservato che nonostante le linee guida per la pratica clinica scoraggino l'utilizzo delle infiltrazioni di acido ialuronico e di cortisone, queste procedure sono ancora largamente impiegate. Pertanto conclude:
"dati gli elevati costi di queste iniezioni e la loro discutibile efficacia clinica, sono necessari ulteriori interventi [oltre alla pubblicazione delle linee guida] per incoraggiare un’assistenza di valore più elevato per i pazienti con artrosi del ginocchio." (4)
Conclusioni
Sebbene alcuni pazienti possano avere un beneficio dalle infiltrazioni, sembra che questo sia in gran parte dovuto all'effetto placebo. Gli studi clinici infatti, mostrano complessivamente che l'effetto di queste iniezioni è uguale a quello di un'infiltrazione "placebo". Inoltre è emerso che le infiltrazioni di cortisone, per lo più usate per lenire il dolore nei pazienti con artrosi alle ginocchia, potrebbero al contrario accelerare il decorso della patologia. Infine, nonostante le più recenti linee guida americane scoraggino l'uso delle infiltrazioni di acido ialuronico e di cortisone, la tendenza all'uso di queste procedure sembra solo leggermente ridotta. Risulta quindi fondamentale informare le persone e la comunità medica dei nuovi sviluppi della ricerca su queste infiltrazioni ancora largamente utilizzate.Sull''argomento dell'artrosi consiglio di leggere anche: la scomoda verità e un approccio ragionevole.
Dott. Marco Gatto Fisioterapista
Certified in Orthopaedic Manual Therapy
-Riproduzione riservata-
Riferimenti:
- Ian A. Jones. et al. Intra-articular treatment options for knee osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2019
- Bannuru RR et al. Effectiveness and Implications of Alternative Placebo Treatments: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Osteoarthritis Trials. Ann Intern Med. 2015
- Kompei AJ. et al. Intra-articular Corticosteroid Injections in the Hip and Knee: Perhaps Not as Safe as We Thought? Radiology. 2019
- Bedard NA et al. Impact of Clinical Practice Guidelines on Use of Intra-Articular Hyaluronic Acid and Corticosteroid Injections for Knee Osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am. 2018
