Artrosi del ginocchio:
Un approccio ragionevole alla gestione dell'artrosi
Come abbiamo appreso nel precedente articolo (lo puoi trovare qui) le cellule della cartilagine articolare (condrociti) regolano la loro attività metabolica in risposta a segnali meccanici, chimici o elettrici nel loro microambiente locale. In tal modo la cartilagine articolare può alterare la sua struttura e composizione per soddisfare le esigenze fisiche del corpo (1). L’artrosi è una malattia muscolo-scheletrica sistemica che comporta l'attivazione del sistema immunitario accompagnata da infiammazione. La presenza dell’infiammazione si esprime con un’elevata produzione di citochine pro-infiammatorie che svolgono un ruolo significativo nella progressione della malattia. Le adipokine sono una classe di citochine pro-infiammatorie derivate dal tessuto adiposo che mediano anche la degradazione della cartilagine nell'artrosi (2).
Quale dovrebbe essere la gestione dell’artrosi?
Secondo le linee guida ORASI del 2019 per la gestione non chirurgica dell'artrosi del ginocchio, dell'anca e poliarticolare (3), i trattamenti di base raccomandati sono, in ogni caso, non farmacologici.
Trattamenti di base per l'artrosi del ginocchio:
Tra gli interventi di seconda linea (non di base), Gli antinfiammatori (FANS) topici sono stati raccomandati più fortemente di tutti gli analgesici orali a causa di un bilancio favorevole tra efficacia ed effetti collaterali minori e transitori. Prove di alta qualità che hanno coinvolto un gran numero di pazienti hanno mostrato benefici modesti nel corso di 12 settimane. Per ulteriori indicazioni rimando all'articolo con le chiare raccomandazioni di trattamento dell'American Academy of Orthopaedic Surgeons.
- Educazione all’artrosi
- Programmi di esercizi strutturati a terra* (rinforzo, cardio, allenamento dell'equilibrio/ esercizio neuromuscolare)
- Esercizi mente-corpo* (Tai Chi o Yoga)
Tra gli interventi di seconda linea (non di base), Gli antinfiammatori (FANS) topici sono stati raccomandati più fortemente di tutti gli analgesici orali a causa di un bilancio favorevole tra efficacia ed effetti collaterali minori e transitori. Prove di alta qualità che hanno coinvolto un gran numero di pazienti hanno mostrato benefici modesti nel corso di 12 settimane. Per ulteriori indicazioni rimando all'articolo con le chiare raccomandazioni di trattamento dell'American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Come dovrebbe essere svolta l'attività fisica per la gestione dell’artrosi?
Secondo le linee guida di Ottawa per l’artrosi del ginocchio (4,5,6,7) un programma di esercizi corpo-mente (yoga, tai chi) o di esercizi aerobici a breve termine con o senza esercizi di rinforzo, sono approcci promettenti per ridurre il dolore, nonché per migliorare la funzione fisica e la qualità della vita delle persone con artrosi del ginocchio (4,5). Inoltre esistono vari programmi di esercizi di rinforzo con raccomandazioni positive per gli operatori sanitari e i pazienti con artrosi del ginocchio (6). In fine i programmi di attività fisica e dieta sono utili, in particolare per alleviare il dolore e migliorare lo stato funzionale, per gli adulti con artrosi che sono obesi o in sovrappeso (7).
Chi ha maggiori probabilità di beneficiare dell'attività fisica per la gestione dell'artrosi?
L'incidenza di artrosi colpisce principalmente il ginocchio, rispetto agli altri siti articolari (anca, mano) (8). Secondo gli autori di una rassegna della letteratura inerente (9), prove di alta qualità indicano che l'esercizio terapeutico a terra fornisce benefici a breve termine che vengono sostenuti per almeno 2-6 mesi dopo l'interruzione del trattamento in termini di riduzione del dolore al ginocchio e prove di qualità moderata mostrano un miglioramento della funzione fisica tra le persone con artrosi del ginocchio. Risultati simili sono stati ripostati per l’artrosi dell’anca (10). Riguardo l’artrosi delle mani invece una rassegna ha trovato prove di bassa qualità che mostrano piccoli effetti benefici dell'esercizio fisico sul dolore, sulla funzionalità e sulla rigidità dell'articolazione delle dita nei pazienti con artrosi della mano. (11)
Perché alcune persone non migliorano con gli antinfiammatori?
Diverse qualità del dolore e la presenza di segni di sensibilizzazione possono effettivamente riflettere meccanismi sottostanti distinti. (12) Pertanto potrebbe diventare possibile identificare sottoinsiemi di pazienti con dolore di diversa patofisiologia, consentendo così un approccio su misura per la gestione del dolore (argomento trattato qui) (13).
Sintesi dei risultati
Abbiamo visto che la maggior parte delle terapie attualmente proposte sembra offrire solo scarsi benefici oltre a comportare alcuni rischi (non discussi qui) e ad essere in molti casi costose. Nel frattempo la giusta quantità di stress meccanico oltre a ridurre l'infiammazione responsabile della malattia e a stimolare il metabolismo della cartilagine per produrre una cartilagine più spessa e più forte, sembra efficace per ridurre il dolore e migliorare la funzionalità fisica. Infatti le linee guida propongono come strategia primaria per affrontare l’artrosi alle ginocchia un programma di esercizio fisico (insieme all’informazione del paziente e all’eventuale perdita di peso). In seconda linea viene suggerito l’uso di farmaci antinfiammatori (FANS) preferibilmente per via topica (pomata).
Tuttavia è anche noto che il sistema nervoso può diventare il primo responsabile del dolore anche quando non c’è nulla di anomalo nelle articolazioni. Questo accade quando è presente una sensibilizzazione del sistema nervoso centrale o periferico. Cosa significa? Significa che se il dolore deriva principalmente dall’aumentata sensibilità dei nervi, il trattamento mirato all'articolazione (inclusa la chirurgia di sostituzione articolare con protesi), probabilmente sarà fallimentare. In questo caso sarà necessario ridurre la sensibilizzazione, indirizzando i trattamenti ai “sistemi di regolazione” del dolore piuttosto che all’articolazione. Risulta quindi di fondamentale importanza identificare questa condizione clinica per trattarla efficacemente. Nell’articolo “un cambio di paradigma” vediamo come funziona la sensibilizzazione e cosa è efficace a ridurla.
Dott. Marco Gatto Fisioterapista
Certified in Orthopaedic Manual Therapy
-Riproduzione riservata-
Riferimenti:
- Griffin TM, Guilak F. The role of mechanical loading in the onset and progression of osteoarthritis. Exerc Sport Sci Rev. 2005
- Malemud CJ. The Biological Basis of Osteoarthritis: State of the Evidence. Curr Opin Rheumatol. 2015
- Bannuru RR et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage. 2019
- Brosseau L et al. The Ottawa panel clinical practice guidelines for the management of knee osteoarthritis. Part three: aerobic exercise programs. Clin Rehabil. 2017
- Brosseau L et al. The Ottawa panel clinical practice guidelines for the management of knee osteoarthritis. Part one: introduction, and mind-body exercise programs. Clin Rehabil. 2017
- Brosseau L et al. The Ottawa panel clinical practice guidelines for the management of knee osteoarthritis. Part two: strengthening exercise programs. Clin Rehabil. 2017
- Brosseau L et al. Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for the Management of Osteoarthritis in Adults Who Are Obese or Overweight. Physical Therapy. 2011
- Reyes C et al. Association Between Overweight and Obesity and Risk of Clinically Diagnosed Knee, Hip, and Hand Osteoarthritis: A Population-Based Cohort Study. Arthritis Rheumatol. 2016
- Fransen M et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2015
- Fransen M et al. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev. 2014
- Østerås N et al. Exercise for hand osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2017
- Miller RE et al. What is new in pain modification in osteoarthritis? Rheumatology (Oxford). 2018
- Malfait AM and Schnitzer TJ. Towards a mechanism-based approach to pain management in osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2013
