Perché è importante capire il dolore

Il dolore

Capirlo per domarlo


“Esperienza emozionale e sensoriale spiacevole associata a un danno tissutale, attuale o potenziale, oppure descritta in termini di tale danno”
International Association for the Study of Pain, 1979.

Il dolore è non solo una spiacevole sensazione ma una complessa modalità sensoriale essenziale per la sopravvivenza. Il meccanismo del sistema nervoso per il riconoscimento degli stimoli che provengono dall’organismo è molto importante per innescare tutta una serie di processi comportamentali che proteggono il nostro corpo da un danno attuale o potenziale. Questa definizione mette in risalto la natura bipolare del dolore, cioè una composizione di variabili fisiologiche e psicologiche non predeterminate dall’estensione del danno tissutale.

La percezione del dolore viene definita nocicezione e si compone di 4 fasi: transduzione, trasmissione, modulazione e percezione.

NOTA: ognuna delle 3 fasi che portano alla percezione del dolore è caratterizzata da meccanismi fisiologici in grado di modificare (accentuare o attenuare) la percezione stessa del dolore. Questo rende tale percezione una misura poco precisa dello stato di salute dei tessuti.

1. Transduzione: processo attraverso cui il nocicettore percepisce un segnale a livello periferico e lo converte in impulso nervoso elettrochimico da inviare verso le strutture centrali.

La transduzione ha una caratteristica ben precisa: non è un fenomeno statico, ON-OFF (come un interruttore) ma è un fenomeno modulabile che risente di vari fattori o situazioni molto diverse. Perché vari meccanismi possono ampliare la stimolazione del recettore aumentando la quota di percezione del dolore. Questo fenomeno prende il nome di sensibilizzazione periferica e da un punto di vista pratico comporta che stimoli dolorosi ripetuti amplificano la stimolazione del nocicettore amplificando quindi la sensazione dolorosa finale. Per esempio nel caso di trauma l’applicazione del ghiaccio non è che la prevenzione della sensibilizzazione periferica. Nei tessuti sensibilizzati pertanto stimoli normalmente innocui possono provocare dolore. Questo è un processo molto importante perché è responsabile del fenomeno dell’indolenzimento della zona, dell’iperalgesia (ovvero di una sensazione dolorosa esagerata in risposta a uno stimolo doloroso) e della allodinia cioè la comparsa di una sensazione dolorosa in conseguenza a uno stimolo non doloroso. Un esempio lampante risiede nella pelle bruciata dal sole in cui un dolore anche intenso può essere prodotto anche da una pacca sulla schiena, da una doccia calda o anche dal semplice contatto con la maglietta.

2. Trasmissione: processo attraverso il quale l’informazione viene trasmessa alle strutture del sistema nervoso centrale deputate all’elaborazione della sensazione di dolore.


L’impulso doloroso che proviene dalle fibre periferiche arriva nel midollo spinale (a livello del corno posteriore). Il corno posteriore, analogamente a quanto succede a livello del nocicettore periferico non è una semplice stazione sul percorso della nocicezione, ma è una vera e propria centrale di elaborazione degli stimoli. Per cui, come a livello periferico, anche a livello centrale si può verificare un fenomeno di sensibilizzazione che può intensificare la trasmissione nocicettiva. La trasmissione dello stimolo doloroso avviene successivamente, dopo il primo neurone a livello del midollo spinale, attraverso due modalità di trasmissione: diretta (o veloce) e Indiretta (o lenta). Mentre la via diretta è responsabile della trasmissione dello stimolo discriminativo (ovvero qualità, intensità e localizzazione del dolore), la via indiretta è responsabile prevalentemente della componente affettiva del dolore stesso. La via diretta è responsabile anche del trasporto della sensibilità tattile e termica.

3. Modulazione: processo attraverso il quale l’attività dei neuroni nocicettivi di trasmissione produce un fenomeno soggettivo.


Oltre al sistema ascendente di trasmissione dello stimolo doloroso (dai recettori periferici, al cervello), rappresentato dalla via diretta appena descritta, abbiamo anche un sistema di modulazione, responsabile della quantità (amplificazione o attenuazione) degli stimoli che vanno al cervello. La modulazione è composta da tre sistemi principali:
  1. I sistemi discendenti che attraverso mediatori di tipo endorfinico e poi con la serotonina a livello del corno posteriore, interagiscono coi complessi fenomeni di modulazione locali
  2. Il sistema dei recettori degli oppioidi endogeni (prodotti all’interno del cervello e del midollo spinale) e sovrapponibili alle aree dove sono percepite le sensazioni dolorose
  3. Il sistema del “gate control” (o teoria del cancello) che vede il dolore come un bilancio tra stimolo tattile e nocicettivo per cui il prevalere di uno stimolo sull’altro facilita la trasmissione dello stesso, inibendo la trasmissione dell’altro.

La teoria del cancello però non riesce a spiegare l’esistenza di alcuni fenomeni come la sindrome dell’arto fantasma (dolore proveniente da un arto mancante, o amputato). Pertanto la teoria della neuromatrice suggerisce che i meccanismi per interpretare e rispondere al dolore sono meglio visti come una specie di network di aree del cervello che interagiscono l’un l’altra e con il meccanismo del cancello nel midollo spinale. Insieme queste aree influenzano il modo in cui sentiamo l’esperienza dolorosa, come la interpretiamo, e come viene determinata la risposta. Tutte insieme le aree che contribuiscono alla neuromatrice del dolore assicurano che l’informazione ricevuta dai nocicettori sia combinata con altre informazioni sensoriali, della memoria, emozioni e stati di eccitazione. Quindi il dolore viene visto come un processo bio-psico-sociale.

La teoria della neuromatrice può spiegare un’ampia gamma di fenomeni che influenzano l’esperienza del dolore compresi quelli degli analgesici placebo e l’aspettativa/anticipazione del dolore. L’esatta forma e funzione della neuromatrice del dolore può essere modulata da esperienze come lo stress e il rilassamento e da funzioni cognitive come la memoria e il rapportarsi col dolore. Da quanto detto precedentemente e dalla teoria della neuromatrice si evidenzia come il dolore non sia riconducibile a una semplice conduzione dello stimolo doloroso, ma sia il risultato di una complessa interazione tra strutture e fenomeni completamente diversi che modulano continuamente lo stimolo doloroso e la sua esperienza. Il risvolto clinico che ne deriva è che la terapia del dolore deve per forza comprendere un approccio globale e molto individualizzato. Le tecniche non farmacologiche aumentano ai diversi livelli l’attività della modulazione inibitoria, quindi il loro uso, non disgiunto dalla terapia farmacologica, permette un più efficace controllo del dolore.

Appunti da una lezione in Fisiopatologia del Dolore a cura Giuliano Marchetti, Dipartimento DEA ARCO, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma, contenuta all’interno del corso: Conoscere e Trattare il Dolore in Età Pediatrica.